广东省中山市人民政府


印发《中山市社会医疗保险定点零售药店管理办法（试行）》的通知

中府[1999]101号

火炬区管委会，各镇政府、区办事处，市属各单位：
现将《中山市社会医疗保险定点零售药店管理办法 （试行）》发给你们，请认真贯彻执行。

一九九九年九月一日


中山市社会医疗保险定点零售药店管理办法（试行）

第一条 为加强和规范中山市社会医疗保险定点零
售药店管理，根据劳动和社会保障部及国家药品监督管理
局颁发的《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行
办法》，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条 本办法所称定点零售药店，是指经社会保险
管理部门资格审查并确定的，为中山市社会医疗保险被保
险人提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指被保险
人持约定医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。
第三条 选定定点零售药店的原则是：保证基本医疗
保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服
务成本；方便被保险人就医后购药；布点合理，便于管理。
第四条 定点零售药店必须具备以下资格与条件：
(一) 持有卫生行政管理部门颁发的《药品经营企业
许可证》，医药管理部门颁发的《药品经营企业合格证》
和工商管理部门颁发的《营业执照》，经各有关部门年检
合格；
(二) 遵守《中华人民共和国药品管理法》及其他有
关法律、法规，严格执行社会医疗保险各项政策和规定，
建立健全完善的药品质量保证制度和各项内部管理制度，
按《药品经营质量管理规范》(GSP)规范管理；
(三) 严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，
经价格管理部门监督检查合格；
(四) 配备专职的管理人员和设备，配合社会保险基
金管理中心开展社会医疗保险业务；
(五) 与社会保险基金管理中心实行计算机联网或实
行计算机操作，具有熟练的计算机操作人员；
(六) 经营场所面积100平方米以上，仓库面积达到
下列要求：单独经营的100平方米以上、连锁经营的配送
中心300平方米以上；
(七) 能保证营业时间内至少要有一名药师以上职称
的专业技术人员在岗。西(中)药柜的营业人员应具有药剂
士(中药士)以上技术职称，或经过拉丁文和西药处方(中药
知识及有关配伍禁忌)的知识培训，持有药品监督管理部
门核发的上岗证；
(八) 经营药品品种数量能保证及时供应社会医疗保
险基本用药，具体要求：西药1000种以上，中成药500
种以上，中药材600种以上；
(九) 具备每天16个小时以上提供服务的能力；
(十) 主要负责人、有关营业人员和计算机操作人员
参加过社会医疗保险业务培训。
第五条 定点零售药店的审批程序：
(一) 愿意承担社会医疗保险定点服务的零售药店向
市社会保险管理部门提交申请书，并提供下列材料：
1、药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本；
2、零售药店的法人代表、分管社会医疗保险的负责
人以及各部门负责人名单、营业人员名单、职称证明和上
岗证(复印件)；
3、经营场所、仓库的面积及布局平面图、经营品种
和经营设备清单、计算机设备资料；
4、上一年度业务收支情况；
5、药品监督管理、价格管理部门监督检查合格的证
明材料。
(二) 市社会保险管理部门会同医药监督管理部门按
规定审查确定定点零售药店，报市人民政府批准后向社会
公布。
(三) 市社会保险基金管理中心与定点零售药店签订
医疗保险定点服务协议书，明确双方的责任、权利和义务。
协议有效期一般为1年。
第六条 外配处方必须由约定医疗机构医师开具，有
医师签名和约定医疗机构的医疗保险处方专用章，定点药
店在提供处方外配服务时必须核对处方专用章和医生签
名字样。处方要有药师审核签名，并保存2年以上以备核
查。为保证病人用药安全，原则上注射剂处方不外配。
第七条 如因定点零售药店出售伪劣药品或不按照
审方、配方和复核程序而配错处方发生药事事故，由该药
店负全部法律责任；约定医疗机构开出处方必须规范化，
若发现外配处方有错误或有疑问，定点药店有责任退回处
方，待医生更正或重新签名后再行配药；若处方有错、药
店专业人员又未审核出错误而发生事故，约定医疗机构与
定点零售药店共同承担法律责任。双方若发生争议，可交
医保专家组协调处理或作出技术鉴定结论。
第八条 建立定点零售药店的检查监督机制。市社会
保险管理部门和社会保险基金管理中心要组织药品监督、
价格管理等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务
的管理和监督。对定点零售药店的资格进行年度审核。对
违反规定的定点零售药店可视不同情况，责令其限期改
正；情节严重的，可取消其定点零售药店资格。
第九条 定点零售药店对外配处方要分别管理、单独
建帐，定期向社会保险基金管理中心报告处方外配服务及
费用发生情况。
第十条 定点零售药店在为被保险人提供处方外配
服务时，应开具符合社会医疗保险门诊费用结算规定的分
项目发票(即分别有自付、个人帐户支付、统筹基金支付
和自费等项目金额)。
第十一条 费用结算方法：
被保险人持约定医疗机构门诊处方外配时，由定点零
售药店按规定结算并登记做帐，属个人自付部分，收取现
金；属个人帐户支付部分，从社保IC卡内扣除；属统筹
基金支付部分，由社会保险基金管理中心按月支付。每月
20日前由定点零售药店汇总上月结算凭证报社会保险基
金管理中心，经社会保险基金管理中心审核，预留5%质
量保证金后，30天内划转给定点零售药店。
社会保险基金管理中心应按规定及时向定点零售药
店支付费用，逾期支付费用的，按日加收0.1%滞纳金(因
定点零售药店责任导致支付时间延误的除外)。对违反规
定的费用，社会保险基金管理中心不予支付。
第十二条 建立对定点零售药店年度审核与质量保证
金挂钩的制度。定点零售药店有下列情况之一的，扣减全
部或部分预留的质量保证金，并予以通报。
(一) 配售假劣药品的；
(二) 不执行价格管理部门规定的药品零售价格及批
零差价，不实行明码标价的；
(三) 不严格按处方配药、超过处方剂量、将自费药品
与医疗保险药品混淆计价的；
(四) 串换药品或将治疗药品换成保健品、生活用品
等非治疗药品的；
(五) 其他违反规定的行为。
第十三条 本办法自1999年10月1日起实施。



江西省景德镇市人民政府


关于印发景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

景府字[2012]9号




各县（市、区）人民政府，市政府各部门，市直有关单位：

《景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2012年2月21日市长办公会审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。







二〇一二年二月二十七日



景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法



第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗保障体系，满足城镇居民基本医疗需求，根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》（赣府厅发[2007]31号）、《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》（赣府厅发[2009]97号）和《省人力资源社会保障厅关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》（赣人社字[2011]167号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险制度，是指实行政府组织引导，以财政补助缴费为主，城镇居民个人缴费为辅的方式筹集参保资金，并通过以大病统筹为主，门诊统筹为辅的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险应坚持以下原则：

（一）政府推动，财政支持，部门协调。

（二）低水平、广覆盖，医疗保障水平与当地社会经济发展水平相适应。

（三）居民自愿，以财政补助为主，个人缴费为辅。

（四）权利和义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩。

（五）以收定支，保障适度，收支平衡，略有结余。

（六）以大病统筹为主，门诊统筹为辅。

（七）政府购买社区卫生基本医疗服务。

第二章 保障范围和统筹层次

第四条 凡属我市行政区域内没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，均可参加城镇居民基本医疗保险，主要包括：

（一）成年居民：未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇居民，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；

（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生；

（三）辖区“城中村” 尚未办理“农转非”户籍的失地农民，可视同城镇居民。

第五条 城镇居民基本医疗保险执行全市统一政策，实行市级统筹。具体缴费时间由各县（市、区）自行决定，原则上一年一次，1月1日至12月31日为参保缴费年度。



第三章 资金筹集

第六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照个人缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体标准如下：

（一）成年居民每人每年按360元筹集，分两年到位，其中，2012年352元，2013年360元；个人缴费120元，各级财政补贴240元。

（二）未成年人每人每年按290元筹集，分两年到位，其中，2012年282元，2013年290元；个人缴费50元，各级财政补贴240元。

城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的，个人缴费部分由财政全额补助。

（三）政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险统筹基金进行捐赠。

第七条 缴费年限按缴费年度计，一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。

第八条 城镇居民参保资金由县（市、区）人保部门经办机构组织收缴。

第九条 城镇居民基本医疗保险参保程序为：

（一）城镇居民持户口簿、身份证及复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动保障事务所、居委会、医保所申请参保（低保居民、重点优抚对象等人员须提供相关证明材料）。全日制在校大中小学生参保的，由所在学校提供其学籍和学生证、身份证及复印件，近期免冠一寸彩照两张，统一在县（市、区）社保经办机构申报。

（二）街道劳动保障事务所对居委会、医保所申报资料进行初步审核，并每月将参保对象的申请资料报县（市、区）社保经办机构审核。

（三）县（市、区）社保经办机构应当对申报资料进行复查核对，对不符合参保条件的，应当说明理由。

（四）经审核符合条件的参保对象，足额缴纳年度保费之后，领取城镇居民基本医疗保险卡（证），次日起享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。

所在统筹地区医疗保险经办机构凭街道劳动保障事务所、居委会、农保所参保登记、缴费等手续，在30日内办理完城镇居民基本医疗卡（证），并由街道劳动保障事务所、居委会、医保所发放到位。

第十条 城镇居民未能按时足额缴纳基本医疗保险统筹费的，自次月起停止享受基本医疗保险待遇。同时，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

第十一条 参加了城镇居民基本医疗保险的城镇居民需转入城镇职工基本医疗保险的，应按城镇职工基本医疗保险的有关规定，补缴城镇职工基本医疗保险统筹缴费年限期间的基本医疗保险统筹费差额，其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限，可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十二条 参保城镇居民死亡后，其家属须在15日内持户口、死亡证明、医疗保险卡（证）原件及复印件，到县（市、区）社保经办机构办理停保手续。



第四章 基金的使用和管理

第十三条 城镇居民基本医疗保险基金存入社会保障基金财政专户，用于本《办法》的待遇支付和法律、法规规定的用于居民医保的其他费用支付。任何单位或者个人不得将城镇居民医疗保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金，或者挪作其他用途。

第十四条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹，不设立个人帐户。门诊统筹用于城镇居民门诊的医疗费用（门诊统筹方案另行制定）。

第十五条 设立风险基金。各县（市、区）每年按筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额3%逐年提取风险基金，进入市级统筹帐户，规模保持在基金总额的10%，达到规定的规模后，不再提取。

第十六条 统筹基金的起付标准和支付比例

（一）成年人住院医疗保险的起付标准

社区定点卫生服务中心、乡镇卫生院100元，定点县（市、区）医院（中心）200元，市级定点医疗机构300元，转省内其他设区市、省外医疗机构400元；超过起付标准以上的部分，除个人自付外，按以下比例支付待遇：

定点卫生服务中心、乡镇卫生院按90%支付。

定点县（市、区）医院（中心）按80%支付。

市级定点医院按65%支付；转省内其他设区市、省外定点医院按60%支付。

住院医疗保险统筹基金年度内最高累计支付限额为6万元。

（二）未成年人享受医疗保险待遇：

未成年人因疾病所发生住院医疗费用，按下列规定支付：

3周岁以下的婴幼儿起付标准为300元，转设区市以外定点医院就医的起付标准为500元。

学生起付标准为100元，转设区市以外的定点医院就医的起付标准为300元。

起付标准以上，除个人自付外，按费用总额85%支付。

未成年人医疗保险统筹基金年度内的最高累计支付限额为6万元。

对未成年人实行风险补偿，未成年人因疾病或意外死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

未成年人发生的意外伤害，门诊医疗费用按规定的门诊医疗费用补偿规定给予补偿，住院医疗费用按规定的住院医疗费用补偿规定给予补偿。

未成年人在市外省内定点医疗机构发生的住院费用个人先按10%自付，转省外定点医院发生的住院费用个人先按15%自付，剩余部分再按以上规定支付。

第十七条 符合国家计划生育政策并连续参保两年以上的城镇女居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按门诊统筹结算；住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险，但需在出生后1个月之内补办申报手续。

第十八条 设立门诊特殊慢性病待遇。我市门诊特殊慢性病种分为2类、12种。Ⅰ类，7种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症晚期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）慢性肝炎。Ⅱ类，5种：（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性阻塞性肺气肿。门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例，其中：年度内最高支付限额Ⅰ类为2万元，Ⅱ类为5000元。

第十九条 建立和完善城镇居民大额补充医疗保险制度。鼓励城镇居民在参加基本医疗保险的基础上，参加大额补充医疗保险，以提高城镇居民医疗保障水平。(城镇居民大额补充医疗保险管理办法另行制定。)

第二十条 有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

（一）健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

（二）工伤医疗费用。

（三）未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用（抢救病人除外）。

（四）交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用。

（五）能获得民事赔偿的医疗费用。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院管理，其转诊转院，诊疗项目和医疗服务设施范围、审核、报销等有关手续的办理，均按我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。城镇居民基本医疗床位费按每天18元的标准执行。



第五章 医疗服务管理和费用结算

第二十二条 探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。

第二十三条 实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。经市人力资源社会保障部门资格初审、报省人力资源社会保障厅审批后，与县（市、区）社保经办机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务。

第二十四条 被批准的定点社区卫生服务中心（站），是本社区参保对象主要定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的，应就近以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与县（市、区）社保经办机构共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。

第二十五条 试行定点社区卫生服务机构首诊制。参保人员看病首诊应首先在定点社区卫生服务机构就诊（急诊除外），因病情需要确需转诊、转院，或转往省外定点医院住院治疗的，须报县（市、区）社保经办机构办理审批手续。

第二十六条 实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区中心-市-省-省外-社区中心的逐级转诊制（定点医院同意的急诊除外），参保对象未经同意转诊，所发生的医疗费用统筹资金不予支付。参保对象在省、市等上级医疗机构治疗后病情平稳，应转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复。

第二十七条 参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向县（市、区）社保经办机构申报，回来后补办转外手续，经核准后所发生的医疗费用，按转省外的标准由统筹基金支付，未办理转外手续的，所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十八条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起1个工作日内向县（市、区）社保经办机构申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准支付。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。

第二十九条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。



第六章 管理与监督

第三十条 加强医疗保险管理能力建设。各县（市、区）要根据医疗保险事业发展的要求，不断增加科学管理能力、优质服务能力和防范风险能力，全面提高管理服务水平。各县（市、区）政府要切实加强社保经办机构建设，建立与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制，使其适应城镇居民和城镇职工医疗保险经办管理工作的需要。要积极发挥社区劳动保障工作平台的作用，委托社区平台办理城镇居民参保咨询、登记、缴费及相关管理等医疗保险业务。社保经办机构和社区劳动保障服务平台是推进城镇居民基本医疗的重要工作机构，各县（市、区）政府要帮助其解决完成城镇居民参加基本医疗任务所需要的设备添置、软件升级、改造等经费按照与工作成效挂钩的原则，解决必须的工作经费（按每人2.5元/年的标准补助）和专项经费，并列入同级财政年度预算，以适应医疗保障制度建设和发展的需要。

第三十一条 各县（市、区）政府要建立协调、督查工作机制，明确各部门职责，人力资源社会保障部门要认真履行职责，加强调研，抓紧研究实施城镇居民基本医疗保险制度的政策措施，做好制度实施及相关管理工作；卫生部门要加大对社区医疗机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；民政部门负责协助做好重点优抚对象参保工作和资金补助工作；财政部门要积极主动做好参保资金筹资和调度工作;审计部门定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；监察部门定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督；教育部门要做好学生的参保宣传，以学校为单位，统一组织学生参保；公安部门要配合开展城镇居民调查工作；街道办事处、劳动保障事务所要做好参保人员的组织和宣传工作；其他相关单位要各司其职，密切配合，协同做好相关工作。



第七章 考核奖惩

第三十二条 市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局对各县（市、区）人力资源社会保障、财政、卫生部门进行年终考核。县（市、区）人力资源社会保障、财政、卫生部门按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行情况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。

第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

（一）对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的。

（二）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。

（三）不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票，造成统筹基金损失的。

（四）医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的。

（五）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予支付的医疗费用的。

（六）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十四条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一的，除向其追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评、通报等相应的处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将本人医疗卡转借给他人就诊的。

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民基本医疗保险基金的。

（三）因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定，造成医疗费用不能支付而无理取闹的。

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。



第八章 附则

第三十五条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。

第三十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十七条 本办法自即发之日起执行。2010年9月25日印发的《景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（景府办字[2010]6号）予以废止。